关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理暂行办法》的通知
关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理暂行办法》的通知
市各定点医疗机构、各有关单位：
为加强和规范城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），特制定本办法，现印发给你们，请遵照执行。
南京市劳动和社会保障局
南京市财政局
南京市卫生局
二ОО七年八月二日
南京市城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理暂行办法
为切实保障城镇居民基本医疗需求，规范城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）、《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），并参照《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]13号）和《南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]2号）等文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第一条制定城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）药品目录和医疗服务目录坚持“低水平、广覆盖”的原则，综合考虑我市社会经济发展状况、居民医保基金支付能力以及药品和医疗服务价格调整情况，科学合理地确定居民医保用药和医疗服务（指诊疗项目、服务设施、特殊医用材料）支付范围及标准。
第二条市劳动保障部门负责本市居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的制定和监督，并会同财政、卫生、物价、药品监督等部门适时进行调整。市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）具体负责居民医保用药和医疗服务管理事宜。
第三条列入居民医保药品目录和医疗服务目录的药品和医疗服务必须为临床必需、安全有效、费用适宜、科学合理。
（一）《南京市城镇居民基本医疗保险药品目录》由以下几个部分组成：
1、《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）中的甲类药品、部分乙类药品、中药饮片及南京市医疗机构治疗性制剂；
2、临床必需的儿科用药、医疗机构治疗性制剂（仅限学生儿童使用）。
（二）《南京市城镇居民基本医疗保险医疗服务目录》由以下几个部分组成：
1、《南京市城镇职工基本医疗保险医疗服务目录》中的甲类诊疗项目、部分乙类诊疗项目和特殊医用材料；
2、临床必需的儿科甲类、乙类诊疗项目、部分特殊医用材料（仅限学生儿童使用）。
第四条 居民医保用药和医疗服务参照城镇职工基本医疗保险的有关规定，实行统一规范的分级分类管理和支付。参保居民门诊大病和心脏、冠脉、脑、脊髓血管介入诊疗和器官移植等特殊病种的诊疗实行定点管理和支付。
第五条 居民医保目录范围内的乙类药品和乙类医疗服务的个人自付比例与城镇职工基本医疗保险目录相同。参保居民住院和门诊大病使用目录内的药品及医疗服务发生的费用，无自付比例的，按居民医保有关规定支付；有自付比例的，先由参保居民按比例自付后，再按居民医保的有关规定支付。实行定点管理的门诊大病和特殊病种的医疗费用按居民医保的有关规定支付。
第六条 居民医保药品和医疗服务、药品限定支付范围、目录库、价格以及定点医疗机构制剂等的管理均参照《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]13号）和《南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]2号）中的相关规定执行。
（一）居民医保定点医疗机构为患者提供用药和医疗服务时，必须严格遵守因病施治、安全、有效、经济的原则，使用市医保中心库中的药品和医疗服务，应做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
（二）居民医保定点医疗机构必须严格按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的有关规定使用药品。
（三）居民医保定点医疗机构必须严格执行物价政策，逐步规范药品和医疗服务的结算价格管理。
（四）居民医保定点医疗机构应尊重患者的知情权和选择权，为患者使用范围外药品和医疗服务，以及自付比例30%（含30%）以上的药品、自付比例50%（含50%）以上的诊疗项目、自付比例40%（含40%）以上的特殊医用材料，患者或其家属必须知情同意。
（五）居民医保定点医疗机构为患者使用介入材料、体内置放材料和昂贵一次性医用材料时，必须在其病案上粘贴条型码。
第七条 居民医保定点医疗机构发生违反本管理办法的行为，按照居民医保政策和定点服务协议有关规定处理。
第八条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门，根据本办法，结合当地实际，制定本统筹地区居民医保用药和医疗服务管理办法。
第九条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十条 本暂行办法自2007年7月1日起实施。