甘肃省陇南市人民政府


陇政发〔2007〕41号


陇南市人民政府关于印发陇南市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知



各县（区）人民政府，市政府有关部门：



《陇南市城镇居民基本医疗保险实施细则》已经市政府研究同意，现予印发，请结合实际，认真遵照执行。



附件：陇南市城镇居民基本医疗保险实施细则





二○○七年六月十九日









陇南市城镇居民基本医疗保险实施细则



第一章 总则



第一条 为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据《甘肃省人民政府关于印发甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》（甘政发[2007]31号）精神，结合我市实际，制定本细则。



第二条 城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应，坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合，坚持大病住院统筹和医疗救助相结合。



城镇居民基本医疗保险以县（区）为统筹单位，实行属地化管理。



第三条 本市各县（区）凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度和城市低保人员医疗保险覆盖范围内的在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。在校大、中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。



第四条 市县（区）劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险工作的实施、管理和监督工作。统筹地区社会保险经办机构是城镇居民基本医疗保险的经办机构，负责辖区内居民参保登记、医疗保险费征缴、参保缴费记录；参保人员医疗保险手续的办理、变更和终结；基金的征缴、支付、结算及统计工作；参保人员个人帐户的建立，与医疗保险定点机构签定医疗保险服务协议；定期报送医疗保险基金的运行情况，接受有关部门及参保人员的监督；待遇核定和基金管理等工作。



教育部门负责在校学生的参保登记工作。



财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的监督、管理和财政承担资金的筹集工作。



卫生部门负责制定落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，并对医疗机构进行监督管理。



民政部门负责进入城市最低生活保障居民的社会医疗救助工作。



公安、物价、审计、食品药品监督等部门，按照各自的工作职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。



第二章 基金筹集



第五条 城镇居民基本医疗保险基金包括：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助的资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）其他渠道筹集的资金；

（五）基金利息收入。



第六条 基本医疗保险费由财政和个人共同负担，具体统筹标准是：



（一）城镇居民统筹标准每人每年120元。其中个人缴费每人每年60元；省财政每人每年补助30元；市财政每人每年补助5元；县（区）财政每人每年补助25元。



（二）大、中专、中等职业学校（包括技工学校）学生和中、小学生统筹标准每人每年80元。其中个人缴费每人每年40元（含代收保险费）；省财政每人每年补助20元；对面向全省、全市范围招生的市属院校（陇南师专、陇南卫校、陇南农校）市财政每人每年补助20元；其余学校市财政每人每年补助2元，县（区）财政每人每年补助18元。



第七条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准，随着经济发展和城镇居民人均收入提高，可做相应调整。



城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由市劳动保障部门会同财政部门提出具体方案，报市政府批准。



第八条 在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的下岗失业人员本人缴费部分，可从再就业资金中每人每年补助40元。



大中专特困学生个人缴费部分（扣除代收保险费），由学校提供相关资料报同级劳动保障、财政部门审核后，由本人承担30%，学校补助40%，城市医疗救助30%。



第九条 符合条件的城镇居民以其户籍所在社区居委会为参保单位，办理参保登记等手续。在校大、中专学生以校为参保单位，中小学生以家庭为单位办理参保登记等手续。



第十条 城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费按年度一次性足额缴纳。



第十一条 市财政补助资金采取先预拨年终据实结算办法；县（区）财政要将各级财政补助资金及时划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户；个人缴费部分由统筹单位和医疗保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。



第三章 基金使用



第十二条　各县（区）可根据实际情况从统筹基金中按每人每年10元的标准建立大病医疗保险基金，主要用于参保人员住院医疗补助；从个人缴费中按每人每年10元的标准建立个人帐户，用于参保人员门诊医疗费用支出。



参保人员按时足额缴纳基本医疗保险费后，可于当年的7月1日至次年的6月30日享受医疗保障待遇。断保人员续保后实行过渡期制度，过渡期为半年。



第十三条 参保人员基本医疗保险的支付范围，按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行，今后国家和省制定新规定，从其规定。



第十四条 城镇居民基本医疗保险报销起付标准、最高支付限额、大病医疗补助最高支付限额、年度报销额度、与定点医疗机构等级分类相对应的住院报销比例等由县（区）人民政府结合实际合理确定。



第十五条 对享受医疗保险和大病医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发［2005］104号）规定，给予医疗救助。



第十六条　参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用，不得从基金中支付。



第十七条参保人员因病需要住院治疗，可选择本县（区）任何一家住院定点医疗机构，持本人《医疗保险证》到定点医疗机构就医。

参保人员不在定点医疗机构住院治疗的，其治疗费用不得从基金中支付。



第十八条　参保人员因病需要转市外医疗机构治疗的，须经医疗保险经办机构批准。未经批准的，费用自理。



第十九条　参保人员在异地突发疾病，确需住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院，且须在入院后3个工作日内与医疗保险经办机构联系，办理登记备案手续。不按规定办理手续的，费用自理。



第二十条　参保人员住院和门诊特大病治疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。



第四章 基金管理



第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得提取管理费， 确保基金本金利息全部用于城镇居民基本医疗保险。

社会保险经办机构所需经费纳入财政预算，由同级人民政府统筹解决。



第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金，按照国家规定的存款利率记息。



第二十三条 社会保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度。



第二十四条 社会保险经办机构应当建立健全内部审计制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查。



第五章 附则



第二十五条 本细则自2007年7月1日起实施。



第二十六条 本细则由市劳动和社会保障局负责解释。







一般医疗损害赔偿和医疗事故损害赔偿的区别

北京市中济律师所医药法律部主任律师 李洪奇
电话：010－86187836／88083116

案情简要：
患者赵某因“左侧结石，腰痛2个月”于2002年11月14日到北京某医院就诊，B超显示：“左肾盂积水、左肾多发结石”，医院给予静脉输液抗炎、解痉治疗，输液后患者心慌、喘憋、腹胀、少尿、全身浮肿。第二天即１１月１５日患者因全身水肿、腹部胀痛再次到被告医院就诊，被医院收入泌尿外科住院治疗，入院诊断为：“左侧肾结石、左侧肾积水”。11月28日，患者因“异位心律，心房颤动”转入心内科继续治疗，12月16日患者因“脑出血、脑水肿、脑疝形成”死亡
原告认为，北京某医院的诊疗行为存在过错，并造成了患者赵某死亡的损害结果，医院应承担医疗损害赔偿责任。遂以“一般医疗损害赔偿”为案由起诉到海淀区人民法院，要求法院判令被告向原告支付，其中医药费、误工费、交通费、丧葬费和死亡赔偿金等医疗损害赔偿费共21万元，其中仅死亡赔偿金就有19万元。
立案同时，原告向法院递交“医疗过错司法鉴定”申请。

法院判决：
本案审理过程中，人民法院根据被告提出的“医疗事故技术鉴定”申请，委托海淀区医学会对本案争议的诊疗过程进行首次鉴定。后因首次鉴定虽然认定医院存在医疗过错但不构成医疗事故，原告申请再次鉴定，人民法院委托北京市医学会进行了再次鉴定。再次鉴定认定医院诊疗行为存在以下过错：1、被告输液速度过快，诱发心衰。2、被告违反了临床用药原则。3、被告违反了神经内科的诊疗护理常规。鉴定结论为本病例属于一级甲等医疗事故，被告应对原告的损伤后果承担次要责任。
据此，海淀区人民法院做出一审判决，判令被告向原告支付，其中医药费、误工费、交通费、丧葬费和死亡赔偿金等医疗损害赔偿费共11万元，其中仅死亡赔偿金就有10万元。被告医院提出上诉，二审法院维持了一审判决。

法律评析：
本案是一起比较典型的医疗纠纷案件，海淀区人民法院的一审判决准确适用了我国现阶段关于审理医疗损害赔偿纠纷的法律、司法解释和行政法规，也体现出“一般医疗损害赔偿”和“医疗事故损害赔偿”的法律区别。
北京市高级人民法院“关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）”（以下简称《高法意见》）规定：“医疗损害赔偿包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷。一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。”
本案原告的诉讼案由是“一般医疗损害赔偿”而不是“医疗事故损害赔偿”，所以无论是法律适用、医疗鉴定，还是赔偿项目、计算方法和赔偿数额都与医疗事故损害赔偿纠纷案件具有很大不同。
第一，在法律适用方面。审理一般医疗损害赔偿案件要适用《民法通则》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定；而审理医疗事故损害赔偿案件则要适用《医疗事故处理条例》及配套的的法规文件。
第二，在医疗鉴定方面。医疗事故损害赔偿案件一律需要医疗事故技术鉴定，而一般医疗损害赔偿案件则可能需要司法鉴定。《高法意见》明确规定：“人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；需要委托进行其他医疗鉴定的，可以委托具有相应资质的司法鉴定机构组织鉴定。”“一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定并要求提出该申请一方预交鉴定费。”
“医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人仍申请就医疗过错进行司法鉴定的，不予支持。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过错进行司法鉴定，人民法院认为有必要的，应予支持。”“人民法院已经委托进行有关医疗过错的司法鉴定并有结论的，当事人又申请进行医疗事故技术鉴定，是否准许，应从严掌握。”
本案原告申请进行有关医疗过错的司法鉴定，而被告医院申请进行医疗事故技术鉴定，人民法院首先委托安排了医疗事故技术鉴定，结果鉴定结论非常明确“本病例属于一级甲等医疗事故，被告应对原告的损伤后果承担次要责任”，所以人民法院毋须再次委托司法鉴定。
第三，在损害赔偿方面。一般医疗损害赔偿和医疗事故损害赔偿的最显著区别就表现在赔偿项目、赔偿系数和赔偿数额上的不同。
１，赔偿项目。医疗事故损害赔偿包括11项，而一般医疗损害赔偿包括12项，二者除了在项目计算上存在差异外，后者较前者还增加一项“死亡赔偿金”。
２，赔偿系数。医疗事故损害赔偿要考虑责任程度、原发疾病、事故等级等因素，而一般医疗损害赔偿则要考虑过失参与度、责任程度、损害结果、因果关系、收入差异等因素。虽然根据民法原则上述所有因素都是广义人身损害赔偿纠纷中需要考虑的法律情节，但从我国现行法律规定和司法实践看，二者确实存在明显区别。为使法律法规渐进统一，《高法意见》最新规定“确定医疗损害赔偿数额，应当综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系及医疗风险状况等因素。”
３，赔偿数额。如前所述的各种区别，直接结果就是造成赔偿数额的差异。本案中根据原告的具体情况，如果原告的诉讼案由是“医疗事故损害赔偿”，请求赔偿数额最多６万元，而不会是21万元，其中主要差别就在于“死亡赔偿金”。
对此《高法意见》规定：“确定医疗事故损害赔偿标准，应当参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定；如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。”“确定一般医疗损害赔偿标准，应当适用《民法通则》及相关司法解释的规定。”